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医务人士也很,鼓舞三级医院照望开设基层专科

发布时间:2019-10-07 19:23编辑:皇冠网站浏览(87)

    ­ 候诊几小时,看病几分钟,而且,一肚子问题医生三言两语就给“打发”了……这是患者到大医院看病觉得最“委屈”的地方。可是,医生也很“委屈”,他们每天都要看一百多个病人,每天超时工作,却得不到患者的理解。这个矛盾有没有办法解决呢?有!给医生配几个医生助理。

    摘要:   北京宣武医院,护士在为病人洗脚,这是基础护理工作的一项内容(资料照片)。  在最近一轮“集体涨价”的消息中,包括“北京市护理费拟涨10倍”。  前不久,北京市卫生局向市政府提报了护理服务价格调整方案。以三级医院为例,现行一、二、三级护理的收费标准由北京护理费涨十倍 服务到底值多少钱?  北京宣武医院,护士在为病人洗脚,这是基础护理工作的一项内容(资料照片)。  在最近一轮“集体涨价”的消息中,包括“北京市护理费拟涨10倍”。  前不久,北京市卫生局向市政府提报了护理服务价格调整方案。以三级医院为例,现行一、二、三级护理的收费标准由每天9元、7元、5元分别拟增长至90元、70元、50元。尽管北京市卫生局解释说,这是为了给患者提供更优质的服务,而且对此曾专门做过成本核算,并力争将护理费用纳入医保范围。可似乎并不是所有的患者都买账。  另一边,医院也很“委屈”。在护理费酝酿涨价之前,一些医院已经在“赔本赚吆喝”的状态下运营了半年,“长期下去,就再也撑不住了”。  在研究医改的专家看来,护理费调整不应称之为“提价”,而是对存在已久的不合理价格的“理顺”,是为了更好地为患者提供医疗服务,更是推进医改的必要步骤。  那么,护理费上涨究竟是不是医院为患者提供优质服务的充分必要条件,推进医改必须要掏老百姓的腰包来“垫资”吗?  同样的科室,不一样的护理  医院所谓的“赚吆喝”,指的是自今年3月份以来实行的“优质护理服务示范工程”(以下简称示范工程)——北京市37家三级医院的98个病区和34家一二级医院的47个病区都有试点,赢得了患者的一致好评。  的确,试点和非试点病房,看上去就像两个不同的世界。  宣武医院神经内科是首批实行示范工程的科室之一。这里的患者不请护工,病人一切护理服务都由护士提供。每个护士负责6~8个患者,每层楼配备两名护理员,协助护士工作。  在24号病房,病人刘冰患了脑梗死,一早就在呕吐。护士历静告诉他:“你早上呕吐主要是因为吃饭速度太快,吃完饭后直接躺在床上,食物还没有消化呢,午饭时放缓一点就没事了……”  神经内科是护理的“难点”。这里大部分病人存在认知或吞咽障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等情况,部分危重患者神志不清,基础护理工作量大、意外安全隐患大,以一级护理为主。在试点以前,几乎所有病人都请护工和家属陪伴照顾。  现在,每天早上9点起,护士们就开始为病人翻身、拍背、吸痰,同时不断观察监护仪的指标。“神经科的危重病人可能随时出现突发情况,如脑疝、肺栓塞等。”护士王艳一边工作一边告诉记者,她对自己负责的每个病人情况都很了解,“比如给6号床翻身拍背一定要轻些,因为他有房颤病史。”  千里迢迢从内蒙古海拉尔转院到宣武医院的朴女士做梦也没想到,自己会受到这样细致的服务,“来之前我很担心北京的医院看病难。没想到,除了大夫医术好,住院期间,护士们把我照顾得这么周到。护士长像女儿一样亲自给我换床单,洗头,给我细细讲解我的身体情况,安慰我。”朴女士说。  试行3个月,这里已收到58封患者感谢信和多面锦旗,医患关系“前所未有地和谐”。  而在北京市另一家三甲医院,因试行示范工程的科室不包含神经内科,呈现的是更“正常”的场景:基本每个病人都请了一位护工,四人病房实际上住了8个人;病人走路搀扶、翻身,都是护工在忙碌,护士们在走廊里推着装满药品的车疾走,往返于各病房为病人输液、换药。  “护士忙得很,哪有时间和我们交流具体病情啊,我们也不好意思打扰人家工作。”住院的李先生行动不便,“家人没有时间,只能请护工帮我,翻个身,上个厕所,都离不开人。”  医护比例倒挂导致恶性循环  目前,医院的护理费都是按1999年制定的《北京市统一医疗服务收费标准》来收取的:特级、一级、二级、三级护理每日标准分别是25元、7元、5元、3元。三级医院可在此基础上加收两元,二级医院可加收1元。  采访中记者了解到,有的病人一天要做两次口腔护理,但口腔护理不收费,护士们常做的肌肉注射、静脉注射,一次仅收五毛钱和一块钱。一个护士开玩笑称:“口腔护理的碗盘成本还三块八呢,还有药品、镊子、纱布,这么算下来,我的劳动连个碗盘的价值都不如!”  一位三甲医院的护士透露,他们的平均工资在3000元左右,付出与收入比例严重失衡。  但护理费过低的恶果绝不止于此。  中国人民大学医改研究中心主任王虎峰解释说,公立医院要养活自己就得靠卖药,在这种体制下,多一个能够开药方的医生,就意味着能多赚钱,多一个护士反而多一笔支出。  北京市卫生局相关人士也曾表示,医院的人员编制为每张病床配1.6个人至1.7个人,但大部分医院将编制配给了医生而非护士。  “按正常状态,一家医院里护士应是医生的2~4倍,但中国大多数医院医护比例倒挂。”王虎峰介绍,长期以来,在重医疗轻护理观念的影响下,我国护理岗位严重缺编,现在很多三甲医院也达不到正常医护比。  据统计,北京市护士人数缺口高达7000至10000人。平均一位病房护士最少护理10至14名患者,有的病房“一个护士管着20个人,扎针都忙不过来”,护士忙得“在走廊里飞”,根本无法提供应有的全面护理。  “医院本就是提供医疗服务的地方,但现在服务的价值并未被承认。”王虎峰说,有的医院超过50%的收入来自卖药,而护理服务所收取的费用只占收入的0.5%,这个数据“显然是严重畸形和失调的”。  而这一系列医疗体制内的“恶性循环”,最后还得由老百姓来埋单:看病时,他们要花钱购买不一定必要的药和检查;一旦住院,他们还要从社会上聘请护工或保姆陪在身边,要么“一人住院全家动员”。  “老百姓感觉看病难、看病贵,其实这里面有医院内部存在的深层次问题。”王虎峰说。  更为严重的后果是,由于护士无法对每个病人负责,没有护理知识的护工在操作上又不够专业,相关的医疗事故和纠纷时有发生,责任认定也错综复杂。  2007年,卫生部曾要求护工只能进行辅助护理工作,不能从事医疗性工作。也是这一年,北京市卫生局公开表示,北京将扩充护士队伍,在不久的时间内逐步取消护工。但医院盈利模式问题、护士人才短缺以及按10年前标准制定的低护理费等因素,使得上述目标的实现看起来格外艰难。  护士的价值如何判断  提高护理费就能让老百姓获得更好的医疗服务吗?事实上,在提高护理费之前实行的示范工程,正是为了革除既有弊病,改进医疗质量,构建和谐医患关系。  北京协和医院护理部主任吴欣娟说,通过基础护理可以增进护士与患者的交流,让护士对病人有全面了解,及时关注病情变化。比如在做晨间护理时发现病人两条腿温度不一致,有经验的护士就会怀疑有血栓的可能,给予及时治疗。  宣武医院神经内科护士长王玲介绍,简单的扣背也是有技巧的。她用手比划着,“手型是经过研究得出的,以前是碗状,现在是像弹钢琴一样把肺泡里的空气弹出来。还有体位引流,扣完怎么卧位,左侧肺不张、右侧肺不张怎么扣……有专业技巧的护士当然能更好地帮助患者恢复。”  当然,这一切都有成本,“赔本赚吆喝”难以持久。  吴欣娟表示,开展示范工程后,医院新招了100多名护士,为此多投入了1000多万元。“要医院补贴半年、一年可以,要长期开展下去,医院负担不起。协和这样的大医院都这么困难,小医院更难办了。”  如果没有资金保障,卫生部要求的“优质护理服务”将难以为继。东直门医院护理部主任于国泳指出,要真正做到优质护理,必须落实护士对病人的责任制护理,这需要全院各部门的配合,将护士从与护理无关的工作中解脱出来。但以东直门医院现有的人力、资金配备,只能实行功能制护理,也就是像以往一样,护士只对岗位负责。  医院还面临着人才短缺的问题。  实行示范工程后,护士对患者进行生活护理常被媒体解读为“给患者洗头洗脸”,“护士干了护工的活儿”。在论坛上,一些年轻护士忿忿不平:“上本科读那么多心理学、伦理学、药理、病理知识,都有什么用?护理行业以后要培养什么样的人?洗浴城的洗脚工?我真比不上人家专业!修指甲的美甲师?我没人家收入高!”  “不仅社会对护士的价值认识不足,护士自身也对工作产生质疑。”王玲说,有的护士入行没几天,就找路子调走了。“有的孩子心气太高,不屑于做基础护理工作,其实基础护理是岗位的第一步,没有基础护理训练,怎么能学会关爱病人?”  一位医生告诉记者,有的医院开展示范工程后,护士的流失率反而上升了。  多掏钱就能享受高质服务吗  九江市某医院实行示范工程后扩招了100多名护士,但还是不够,因此按“一个护理员看管5~8个病人”的比例,招聘了一些护理员辅助护士对患者进行生活护理。还有些医院,干脆把基础护理统一交给某个护工公司,由护工公司对每个病人收取几十元的费用,“打包”照顾他们,降低每个病人各自请护工的成本。  据北京市卫生局统计,目前北京市一级护理的成本一天要96元钱,因此提出一级护理收费90元,二、三级护理收费70元、50元的标准。  对患者来说,就算护理费能通过医保报销一部分,也仍然是一笔不轻的负担。  个体经营者杨先生说,自己的医保只能报销50%。“如果我生病家人会来照顾我,不会请护工。护理费涨上去,一级护理,我一天要多交36元;二级多交28元,三级20元,住院十天的话就要多交二、三百元,实际上是增加了负担。”  卫生部副部长马晓伟曾表示,从改革的近期目标来看,要用三年时间让群众得到“看得见、摸得着”的实惠,要提高人民群众对医疗卫生服务的满意程度。  现在看来,该项工作还没能完全让人们感到“实惠”。一些患者说,如果护理费增加,那他们面临的情况是“药价退出15%,护理费进入900%”,总体上可能还是支出更多。更有一些人将护理费涨价,看作是“违背了医改的目标”。  而另一个不容忽视的问题是,即便患者同意掏高于原来9倍的护理费,就一定能享受到“优质护理”吗?一位三甲医院的医生指出,现在每个三甲医院即使一年加100个护士,也未必能提供“优质护理”。  涨价需要总量控制、科学测算  “护理费上涨是优质护理的一个必要步骤,可以理顺长期扭曲的护理价格,提升社会对护理的认识和评价。”王虎峰说,护理积弊是医改能否顺利进行的制约因素之一,护理改革是医改的重要步骤,推行示范工程凸显了护理在医改中的重要性。  他指出,要想让示范工程长期开展下去,必须突破三关:  第一关,价格关。扭曲的价格需要理顺,而这个价格更需要社会认可,政府各部门的审批和确认。  第二关,人力关。要全面推广示范工程,需要大量合格的护理人员,需要医院培养人才,并且有合理的考核方法和待遇,留住人才。  第三关,政策关。目前医护比、床护比严重失调,单纯靠护理费上涨不能彻底解决护理问题。长期以来,医院的编制、医护关系都有问题,这不是单靠医院人事部门就能解决的。对医院护理队伍及其收入再分配的调整,需要卫生部门、财政部门和编制等部门出台配套政策。  王虎峰建议,护理费上涨应遵从两个原则:第一,总量控制,结构调整。总量控制就是调价不给百姓增加负担,在提高护理费的同时,相应压缩药品和高档检查费用,医疗费用的各部分比例要重新调整完善,包括用药、治疗的数量和比例要控制好,价格构成和效益的关系也要理清,百姓看病的总体费用要通过科学核算控制在一定范围内,这样才能让医院和患者两方面都满意。第二,科学测算。有关部门应科学测算出护理费价格。  一定要让老百姓掏腰包来配合医改吗?王虎峰建议,改革成本不能简单地加在消费者身上,政府可以考虑出台政策,给医院适当补助,尽量减轻老百姓的负担。

    美国梅奥诊所,是全球一流的医学中心,美国知名的医教研一体化的医疗集团。其悠久的历史、独特的文化、团队协作医疗以及人事运营管理等令人印象深刻。梅奥诊所成功的管理文化不仅让医院成为医学界的标杆,同时也成为世界各地医院学习的典型,甚至让许多商业类公司受益。梅奥的团队医疗模式梅奥诊所发端于明尼苏达州罗彻斯特农场的一个家庭诊所,创始人威廉·奥沃尔·梅奥医生,至今已有150年的历史。其称谓虽一直延用Mayo Clinic,但目前已有多个医疗院区,有医学院、研究生院、继续教育学院等5所医学院校,是名副其实的医疗集团。梅奥的就诊病人中属急诊的直接入急诊室,其他病人全部是网上预约诊疗。每个预约病人都可在较准确的时间段得到诊疗,因为围绕每名医师都有一个工作团队,有预约秘书,负责预约分诊;有临床辅助员,一般是主任护理医师,负责初步检查和询问,向医生汇报沟通;还有医生助理、药师、治疗护士等相关人员,在医生主导下就病人诊治分别负责有关工作。每个病人的情况都会载入电子病历。对于复诊病人,医生会提前阅读电子病历、网上与病人进行必要的交流,以便更精确、更有效率地完成门诊诊治。住院病人如无需特殊治疗照看手段,一般不强调病区的专科分区。如ICU是有专门病区的;骨科也有,因其在天花板上有移动轨道,可把病人直接送至卫生间;儿科是专门病区,等等。但多数病区不分专业,而是每一个病人有一名主管医生,由其评估病情,并邀请会诊医生、药师。每一个受邀请的医生、药师、营养师,每天都要来查房,协商研究病人的诊治问题,直到病人出院。对于一些典型病历,治疗团体会挂在本院网站上。医生们遇到疑难问题,经常在本院网站找病历参考,请教自己的专家。他们认为这样的病例是有人负责的,而很少去查因特网,因为那里的知识量虽大却无人负责。梅奥的医生和科学家乐于分享知识和经验,这是他们的文化之一。梅奥诊所是一个医学团体合作的践行者。病人由一位医生来管理,并与转诊医生相协调,围绕每一位病人服务的,都有一个多方面人员组成的团队。这是梅奥的传统和特色之一。因为从梅奥的创始人起就信奉“一人计短,二人计长,三、四个就更了不起了”的哲学理念。早在“团队合作”成为一个标准的管理词汇之前,梅奥的医生们就深知集思广益的益处,始终秉持团队合作的理念和行动,并把医生、行政管理者协调改善患者医疗的方式称为“力量联盟”。无论对门诊病人还是住院病人,都会长期随访,建立线上线下的联系。医生们愿意花时间聆听、接受询问、与病人交流。团队合作的医疗模式为病人提供全方位服务。有病人说:“在梅奥看病就像自己是总统家的亲戚。”这为梅奥赢得了稳定的病人群。梅奥的属性与运营梅奥是私立非赢利医院。所谓私立,即没有政府或公共财政投入;所谓非赢利,就是医院收入除去维持日常运作的费用以外,剩余资金全部用于照料病人、研究、教育,不得分红,不得用于医院以外的事业。收费价格与方式主要分两种,一种是65岁以上的老年病人,由政府主办的老年医疗保健项目负责,看病费用由政府确定,较为低廉,营余不大甚至无营余;一种是老年以外的病人,视其投保险种和保险公司,由医院与保险公司谈判协商看病费用问题,如同是CT检查,不同的保险公司给付的费用会不相同。而每个医生或工作人员的薪水是由相关委员会评定等级,按等级领取定额薪水,与所看病人的收费没有关系。医生只管看病、科研与教学,不关心也不知道创造了多少收入。医院、医生与病人没有利益冲突。还有一块收入,来自社会捐款。美国对富人实行高额累进遗产税制,促进了慈善捐助和社会财产分配公平,梅奥诊所接受的捐赠就是可观的收入。它有一座叫做冈纳楼的大型楼宇,就是由船王冈纳捐建的,类似于我国各类学校的邵逸夫楼。梅奥的主任护理医师上世纪六十年代,美国联邦和州政府对老年人、残疾人以及低收入公民实施医疗保险政策,导致对保健医生需求增加。同时医疗的专业化导致保健医生缺少,大约6千万人面临没有保健医生的威胁。医生供不应求,有着良好教育和实践背景的护理界领头人拓展了职业责任填补医生空缺,派生出一个新的职业——主任护理医师。即大学本科毕业并取得注册护士资格后,再经过硕士、博士研究生教育,可获得高级临床实践注册护士资格,从事的岗位有主任护理医师、助产护理医师、麻醉护理医师以及临床护理专家。目前在美国,主任护理医师已有45年的历史,从业者约600人,每年接诊6亿人。执业范围是广泛的门诊服务,在诊所、疗养院、医院、学校提供保健医疗和专科医疗,职业责任是全面的病史问诊、体检、诊断测试处方、诊断、开药、慢性病管理与保健医疗等。美国联邦医疗保险、州立医疗补助、私立医保公司为主任护理医师提供保险报销。他们在50个州都有处方权。在22个州和华盛顿特区可独立行医。梅奥诊所在40多个临床领域,包括门诊和住院部,以团队模式从事医疗或辅助医疗工作。助产护理医师的执业范围与职责是:在医院、家庭和分娩中心接生婴儿、做妇产科检查、管理助产科医疗、提供家庭计划医嘱、提供新生儿护理。在美国,仅2005年一年,就有超过7%的婴儿由助产护理医师接生。麻醉护理医师的执业范围与职责是:在1/3的医院和85%的乡镇医院独立行医,每年65%的麻醉注射由麻醉护理医师管理,同时麻醉护理医师还负责慢性疼痛治疗、气管管理等工作。临床护理专家的职责是:护士导师、护理质量检控、病例个案管理、护理科研、护理教学等。鉴于高级临床注册护士在医疗体系中的重要作用,美国总统奥巴马曾经表示:“护士是我们医疗体系中跳动的心脏。”

    又到“5·12”国际护士节,昨日广东省卫生计生委发布《广东省持续改善护理服务重点工作方案》,继放开医生多点执业后,,鼓励三级医院专科护士到基层开设专科护理门诊。

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    鼓励三级医院护士开设基层专科护理门诊

    ­ 医生的工作量很大,很多医生希望有更多时间花在核心医疗服务上。这就需要医生助理帮忙分担非核心医疗服务。 广州日报全媒体记者莫伟浓摄

    继放开医生多点执业后,护士群体也要跟上了。方案提到,逐步实行区域内护士执业注册,且提出“五个鼓励”:鼓励有条件的地区探索护士多点执业;鼓励三级医院专科护士到基层医疗卫生机构开设专科护理门诊;鼓励县级以上医院护士以各种形式开展出院后患者延续护理和长期护理服务;鼓励基层医疗卫生机构开展居家护理服务;鼓励护士在养老院、护理院巡诊或兼职。

    ­ 家人生病了,家属必须承担患者的护理工作,否则,只能请并没有经过护理训练的护工。这个难题有没有办法解决?有!由护士助理来照顾!

    广东省卫计委医政处副处长彭刚艺称,护士多点执业最关键的是放开区域内护士执业注册,例如一个护士只要在深圳的合法医疗机构注册,在全省其他医疗机构执业不需要再进行变更,“从制度上把护士解放了。放开注册,这是全省今年的计划。”

    ­ 文/广州日报全媒体记者黄蓉芳

    彭刚艺认为,如果一个护士一周上36小时的班,连续三天12个小时完成工作,剩余时间可以允许他们按照自己的规划安排。“可以多点执业的护士,一定是在某个领域有专长有能力的,现在看来从事老年护理、慢病护理等护士,更有可能率先走到社区或开展居家护理。”

    ­ 8月2日,国内首个以培养医学助理为目标的医学管理类高等专科学院——广州健康管理学院正式启动筹建。该学院计划培养大批医学助理,来“解放”医生和护士的双手。据悉,该学院将落户广州市花都区,并拟将报广东省教育厅及卫计委筹建的全日制高等院校,预计2019年可对外招生。

    选拔优秀护理管理者

    ­ “这个学院的主要目标,就是培养大批医学助理,解放医生和护士的双手,提高医生和护士的工作效率,提升医疗卫生行业的辐射能力。”据该学院创始人之一林子洪解释,这里的医学助理包括医生助理和护士助理。

    十年来,广东注册护士总量持续增长,2014年全省每千常住人口护士数达2.14人,较2005年翻了一番,不过与《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》的要求3.14人仍有差距。

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